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Indicaciones
El objetivo es mejorar la capacidad del transporte de oxígeno. La cantidad de oxígeno entregada a los tejidos excede de 2 a 4 veces las necesidades del mismo en el individuo sano, sin embargo, no siempre mejora el consumo de oxígeno tisular.
Los requerimientos se determinan de acuerdo con el nivel de hemoglobina (Hb), factores de riesgo cardio-pulmonar; síntomas, etiología y evolución esperada de la anemia.
Cuando hay pérdidas agudas de sangre secundaria a trauma o cirugía, el nivel de hemoglobina puede no reflejar la severidad de las pérdidas y la evidencia de hipoperfusión, como palidez, hipotensión, taquicardia y compromiso de la conciencia, puede definir la terapia de reemplazo. Un niño mayor de 1 año con su sistema cardiovascular sano puede tolerar niveles de hemoglobina de 6 a 7 g/ dl o menores.
La eritropoyesis dura de 10 a 12 días y la vida media de los hematíes es de 110 a 120 días. En el recién nacido a término es 70 a 90 días y en el prematuro 50 a 80 días.
Durante el almacenamiento, los hematíes presentan disminución del ATP que interfiere con el metabolismo de la glucosa y reduce la viabilidad celular. Los niveles de 2,3 difosfo-glicerato disminuyen rápidamente, lo cual aumenta la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno, de manera que en una situación de emergencia el efecto de la transfusión no es inmediato. Su permanencia en el receptor es de 45 a 60 días. Ver en tabla 1 las indicaciones en mayores de 4 meses.
Los neonatos en unidades de cuidados intensivos son los pacientes con mayor requerimiento transfusional, incluyendo a los prematuros de muy bajo peso al nacer.
Entre el 50 y el 80 % de los neonatos reciben transfusiones en los primeros días de vida por las múltiples extracciones y por patologías asociadas tipo sepsis y enfermedad de membrana hialina.
En el recién nacido algunos hallazgos hacen sospechar la necesidad de transfusión, como la taquipnea, taquicardia, disnea y episodios de apneas.
La transfusión en prematuros con anemia leve disminuye la incidencia de hemorragia cerebral intraparenquimatosa y leucomalasia periventricular. Ver tabla 2 para las indicaciones en menores de 4 meses.
Selección
Los antígenos de los grupos o sistemas sanguíneos son aminoácidos y carbohidratos heredados que se encuentran en la superficie del eritrocito y definen su potencial inmunitario.
Se han identificado más de 300 antígenos asignados a 23 grupos sanguíneos; no obstante, los sistemas ABO y Rh, así como algunos de los llamados antígenos de grupos sanguíneos menores (Kell, Duffy, Kidd y MNS), son fundamentales para las transfusiones.
Cuando el donante y receptor pertenecen al mismo sistema ABO y Rh, la transfusión es compatible en aproximadamente 97 % .
Los pacientes mayores de 4 meses deben recibir transfusión de eritrocitos ABO compatibles, aunque a todos se les puede administrar eritrocitos O.
El sistema Rh incluye 5 antígenos importantes: D, C, c, E y e, codificados por 2 genes en el cromosoma 1. Los pacientes D positivos (Rh+) pueden recibir eritrocitos D positivos o negativos y los D negativos deben recibir solo eritrocitos D negativos para evitar una respuesta inmune a dicho antígeno. Esta última puede causar hemólisis extravascular tardía o complicar futuras transfusiones o embarazos.
En neonatos es importante recordar que su sangre contiene inmunoglobulinas maternas en el suero, algunas de las cuales pueden ser dirigidas contra antígenos A, B, o ambos. La presencia de anticuerpos depende del grupo sanguíneo materno y la cantidad de anti A y/o anti B materno transferida al neonato durante el embarazo.
Por lo anterior, además de la compatibilidad con el grupo sanguíneo neonatal, los eritrocitos deben ser compatibles con los anticuerpos maternos presentes en la sangre neonatal. Lo anterior se simplifica utilizando glóbulos rojos O en todos los neonatos.
En neonatos, fraccionar la unidad original en bolsas satélites de pequeño volumen permite su mayor utilización y menor riesgo de sensibilización.
Dosis
Cuando la hemoglobina es de 5 g/ dl o mayor y el paciente está hemodinámicamente estable, una transfusión de 10 a 15 ml/kg aumenta la concentración de hemoglobina de 2 a 3 g/dl.
La respuesta depende del hematocrito de la unidad, que está en relación con el modo de preparación y almacenamiento.
La duración de la transfusión es de 1 a 2 horas y nunca mayor de 4 horas.
Cuando la hemoglobina es inferior a 5 g/dl y/o existe inestabilidad hemodinámica, se utiliza volúmenes de 4 a 5 ml/kg cada 6-8 horas hasta llegar al nivel deseado para evitar sobrecarga de volumen; y aún más en patologías crónicas en las que la función cardíaca o renal puede estar afectada.
En presencia de hipertensión o insuficiencia cardíaca están indicados los diuréticos como la furosemida a dosis de 0,5 - 1 mg/Kg/do-sis, hasta un máximo
de 8 mg/Kg/día, dosis respuesta según aparición de sintomatología congestiva cardio - pulmonar.
Características
La unidad de eritrocitos en CPDA-1 contiene 250 ml, hematocrito 65 a 80 y plasma 50 a 70 ml. Cuando se utilizan soluciones aditivas, su volumen total es de 300 a 400 ml, hematocri-to 55 a 65, plasma 50 ml y el volumen de la solución aditiva es 100 ml.
Las unidades contienen plaquetas y leucocitos disfuncionales, pero pueden producir aloinmunización a los antígenos HLA y con el almacenamiento aumentar las citoquinas e inducir una reacción febril. Contienen pequeñas cantidades de factores de coagulación y otras proteínas plasmáticas.
Hematíes leucorreducidos
La reducción de leucocitos disminuye la transmisión de citomegalovirus, la aloinmu-nización al sistema de antígeno leucocitario humano (HLA) y la incidencia de reacciones febriles transfusionales.
Las unidades de glóbulos rojos contienen 1 a 3 x109 leucocitos.
Los bancos de sangre deben disponer de unidades que contengan menos de 5 x 106 leucocitos.
La reducción puede realizarse después de la recolección de la unidad de sangre antes de su almacenamiento en las primeras 24 horas, o previa a la transfusión, pero los leucocitos durante el almacenamiento liberan citoquinas, lo cual aumenta la incidencia de reacciones febriles.
La edad óptima de la unidad debe ser inferior a 5 días.
El filtro estándar de 170 micras solo atrapa coágulos y cualquier detrito grande, sin remover leucocitos.
Los filtros de microagregados se utilizan para desechar plaquetas, leucocitos y microémbolos de fibrina, que pueden ocasionar un síndrome de insuficiencia respiratoria aguda y complicaciones en cirugías cardiovasculares.
Los de microfibras para la eliminación de leucocitos han sustituido a los anteriores, ya que retiran el 99 % de los leucocitos con una pérdida de glóbulos rojos de 5 a 10 %, y de esta manera se reduce la trasmisión de citomegalovirus y evita reacciones febriles.
Hematíes irradiados
Deben ser gamma-irradiados a una dosis de 2.5 G y se deben administrar aquellos con fecha postextracción inferior a 5 días y una vez irradiados aplicarse dentro de las próximas 24 horas cuando existe el riesgo de enfermedad injerto contra huésped asociado a la transfusión.
Su objetivo es disminuir linfocitos T en el concentrado que se administra, evitando la proliferación de estos en un huésped inmunosuprimido.
Los efectos secundarios son la hemólisis temprana y aumento de los niveles de potasio.
Están indicados en receptores de trasplante de médula ósea, inmunodeficiencia congénita y adquirida, transfusiones intrauterinas, recién nacidos prematuros con peso inferior a 1500 gramos, aplasia medular, receptores de transfusiones en consanguíneos de primer grado, enfermedad de Hodgkin y neoplasias en quimioterapia intensiva.
Hematíes lavados
Son lavados y suspendidos en solución salina estéril, manteniendo un hematocrito de 70 a 80 % en un volumen total de 220 ml. Retira 85 % de leucocitos y 98% del plasma original, y por utilizarse un sistema abierto, deben infundirse dentro de las 24 horas siguientes a su preparación debido al riesgo de contaminación bacteriana.
Se utiliza para remover proteínas plasmáticas en pacientes que han presentado reacciones transfusionales alérgicas severas y recurrentes, y en pacientes con déficit de inmunoglobulina A, que por su tendencia a formar anticuerpos anti- IgA tienen riesgo de una reacción ana-filáctica cuando reciben una transfusión que contiene plasma normal.
Además, está indicada en niños que reciben infusión de grandes volúmenes (> 20 ml/kg) de glóbulos rojos cuyo almacenamiento es mayor a 15 días o aquellos que reciben unidades que han sido irradiadas y almacenadas
varios días antes de la transfusión, teniendo en ambos casos un riesgo alto de arritmia cardíaca por hiperkalemia.
Los prematuros a quienes se les han realizado cirugía cardíaca o colocación de catéter central presentan mayor riesgo, por lo que se utilizan hematíes de 5 a 14 días y reservar el lavado para unidades con mayor tiempo de almacenamiento.
Eritrocitos congelados
Son almacenados con soluciones crioprotecto-ras como el glicerol y se congelan a
- 80 a - 120°C con refrigeración mecánica, que permite una viabilidad de varios años. Previo a la transfusión se retira el glicerol y se suspenden los eritrocitos en solución salina.
Su indicación es en fenotipos raros que han desarrollado aloanticuerpos o que representan dificultades para la realización de pruebas cruzadas.
Plaquetas Indicaciones
Las plaquetas están indicadas en el tratamiento del sangrado secundario a trombocitopenia y/o disfunción plaquetaria congénita o adquirida. Su número es el mismo en todas las edades. Un recuento de 50 000/ ul se considera hemostático si no hay una patología asociada. Cuando es inferior a 50 000, se presentan pe- tequias y equimosis; si es inferior a 20 000, es posible el sangrado espontáneo por mucosas, y cuando es menor a 5000, sangrado severo, incluyendo el sistema nervioso central.
La trombopoyesis es de 5 días y la vida media plaquetaria es de 8 a 10. Las transfundidas tienen una vida media de 3 a 5 días.
En pacientes con púrpura trombocitopénica inmune, síndrome hemolítico-urémico o con trombocitopenia inducida por heparina, no debe transfundirse plaquetas, a menos que haya sangrado significativo o previo a cirugía. Las guías de transfusión
de plaquetas para neonatos se presentan en la tabla 3 y para niños mayores en la tabla 4.
Los prematuros tienen mayor riesgo de hemorragia intraparenquimatosa.
Selección
Las plaquetas poseen antígenos del sistema HLA, HPA (antígeno plaquetario humano) y ABO. No comparten el sistema Rh.
A diferencia de los hematíes y el plasma, las plaquetas por trasfundir pueden no ser compatibles con el receptor en relación con el sistema ABO (plasma del donante compatible con los eritrocitos del receptor) cuando se administran a niños mayores y en forma ocasional.
El antígeno A se expresa en la superficie de las plaquetas de pacientes de tipo A, y es la única excepción en la que se preferirá plaquetas compatibles a grupo ABO, debido que, al no hacerlo de dicha manera, la transfusión de plaquetas incompatibles podría causar un acortamiento de su supervivencia; sin embargo, se pueden administrar plaquetas incompatibles para ABO cuando el aporte de las específicas de tipo es insuficiente, sin riesgo para el paciente.
Los neonatos deben ser transfundidos, en lo posible, con plaquetas ABO compatible por su pequeño volumen sanguíneo.
Aunque no hay antígenos Rh en la superficie plaquetaria, el pequeño número de eritrocitos presentes en todas las unidades de plaquetas del donante Rh positivo pueden inducir un anticuerpo anti D en un receptor D negativo, sin afectar la supervivencia plaquetaria; esto es importante cuando se trata de una paciente en edad reproductiva, ya que debe considerarse la aplicación de globulina inmune Rh en las primeras 72 horas posterior a la exposición, para prevenir la inmunización.
En una emergencia pueden utilizarse plaquetas sin compatibilidad ABO ni Rh.
Dosis
En neonatos y niños con peso inferior a 10 kg, la aplicación de 5 a 10 ml/kg aumenta el recuento de plaquetas en 30 000 a 40 000, y en niños con peso mayor a 10 kg una unidad de plaquetas por cada 10 kg produce un aumento similar.
Cuando el sangrado es severo o el paciente está críticamente enfermo, se puede utilizar 1 unidad de plaquetas por cada 5 kg.
En general, la dosis máxima por transfusión es de 6 unidades, siendo similar al volumen obtenido por aféresis que es de 300 ml.
La duración de la transfusión debe ser de 10 a 15 minutos por unidad o 5 ml/minuto.
Características
Una unidad de plaquetas por aféresis representa 6 a 10 unidades de plaquetas derivadas de sangre total y la obtención puede realizarse cada 10 a 15 días, si se requiere del mismo donante.
Una unidad de plaquetas tiene un volumen de 50 a 60 ml, y debe contener por lo menos 5.5 x 1010 plaquetas por unidad, 50 ml de plasma, eritrocitos y leucocitos. Por aféresis su volumen es de 300 ml, y debe contener 3 x 1011 plaquetas por unidad, 300 ml de plasma, eritrocitos y leucocitos. En conclusión, por aféresis solo se obtiene el componente de la sangres deseado, disminuyendo así la cantidad de procesos a los que se ve expuesto el componente y a una menor extracción de componentes no requeridos para una situación determinada por cada donante; a diferencia de cuando se obtiene sangre total, en donde por milímetro cúbico cada uno de sus componentes se reduce, con lo cual se obtienen todos los componentes de la sangre y, por tanto, se depleta el donante de mayor volumen.
Plaquetas leucoreducidas
La leucoreduccion disminuye la transmisión de CMV, la aloinmunización a antígenos HLA y la incidencia de reacciones febriles transfu-sionales.
La reducción puede realizarse posterior a la recolección de la unidad de sangre antes de su almacenamiento, o previa a la transfusión, sin olvidar que los leucocitos durante el almacenamiento liberan citoquinas, que aumentan la incidencia de reacciones febriles. También se realiza a través de filtros.
Los de microfibras se pueden utilizar antes de la transfusión con una pérdida plaquetaria del 20 a 25 %.
Los pacientes con inmunosupresión deben recibir plaquetas irradiadas.
Aloinmunización y refracfariedad plaquetaria
El aumento en el recuento de plaquetas no siempre es el esperado, por múltiples factores, incluyendo los inmunes y no inmunes.
La presencia de anticuerpos contra antígenos del sistema HLA clase 1 y HPA-1a influye en la supervivencia plaquetaria, pudiendo aparecer entre 21 y 28 días después de la primoexposición y 4 días posterior a la reexposición en los sensibilizados.
Igual mecanismo se observa en la trombocitopenia inmune: a mayor número de transfusiones, mayor riesgo de aloinmunización y refractariedad, como ocurre en pacientes con leucemias, linfomas, tumores sólidos en quimioterapia intensiva, receptores de transplante de médula ósea y anemia aplástica.
Entre las causas no inmunes encontramos la utilización de las mismas plaquetas para controlar el sangrado, fiebre, esplenomegalia, infecciones, coagulación intravascular diseminada, hiperesplenismo; así como el modo de recolección, almacenamiento y aplicación.
Se considera que hay refractariedad cuando se realiza un recuento de plaquetas 1 hora posterior a la transfusión y la resultante es una recuperación de las mismas inferiores al 30 %, pero descartando posibles causas no inmunes. En contraste, una respuesta adecuada inmediata, pero con un bajo recuento plaquetario 24
horas posterior a la transfusión, indica aumento del consumo por fiebre, medicamentos u otros factores no inmunes.
En presencia de refractariedad las plaquetas deben ser HLA, HPA y ABO idénticas; además se puede utilizar la inmunoglobulina G a dosis de 400 mg/kg/día intravenoso por 5 días.
Plasma fresco congelado Indicaciones
La transfusión de plasma fresco está indicada en el paciente con sangrado, o cuando se va a realizar un procedimiento invasivo en un paciente con una deficiencia de un factor de la coagulación documentado. La vitamina K revierte la acción de la warfarina si la situación no es urgente; si hay una emergencia se aplica plasma y vitamina K. Esta última a dosis de 2.5 a 10 mg, con lo cual se logra control de la hemorragia secundaria a la warfarina entre 3 a 6 horas y normalización del tiempo de protrombina (TP) en 12 a 14 horas.
En coagulación intravascular diseminada, el plasma es controversial por el componente trombótico y debe considerarse cuando se ha iniciado el tratamiento de la enfermedad de base si hay sangrado activo y el tiempo de trom-boplastina parcial (TTP) y TP son prolongados.
La clínica asociada a deficiencia de los factores de coagulación es el sangrado por sitios de punción, equimosis, hematomas y hemartrosis. El sangrado por mucosas se presenta, pero es más común en las alteraciones de la hemostasia primaria.
Ver tabla 5 para indicaciones del plasma.
El plasma no está indicado como expansor de volumen, soporte nutricional, reemplazo de in-munoglobulinas, medida profiláctica en transfusión masiva, ni como aporte de albúmina.
Selección
Los componentes del plasma deben ser ABO compatibles con los hematíes del receptor, ya que según el tipo ABO se pueden encontrar los anti A y/o anti B del donante.
Se puede administrar independientemente del Rh del receptor, y no requiere profilaxis ant-D, en receptores D negativos que reciban plasma Rh D positivo si la técnica de separación de componentes es correcta.
El plasma carece de leucocitos, plaquetas y citoquinas, por lo que las reacciones febriles son raras, pero presenta el riesgo de transmitir infecciones virales, reacciones alérgicas y aloinmunización.
Dosis
La dosis es de 10 a 15 ml/kg y se aumenta la actividad de los factores en 15 a 20
% bajo condiciones de recuperación ideales. La duración de la transfusión es de 1 a 3 horas, sin exceder las 4 horas.
Es fundamental conocer la vida media de los factores de coagulación. La más corta es la del factor VII de 4 a 6 horas, y los de vida media más larga son el fibrinógeno de 3 a 4 días y el factor XIII de 4 a 5 días.
Debido a que el efecto del plasma es de 6 a 12 horas y no mayor de 24 horas posterior a su aplicación, es importante administrarlo en el momento adecuado para evitar transfusiones repetitivas e innecesarias que aumenten el riesgo de trasmisión de infecciones.
En un procedimiento invasivo puede administrarse 2 horas antes del mismo y tener disponibilidad para el intra- y postoperatorio.
Características
El volumen de la unidad es 200 a 250 ml y contiene todos los factores de coagulación, albúmina, globulinas y complemento, mas no lleva leucocitos ni plaquetas.
Si el plasma se congela en las primeras 8 horas de su recolección, mantiene niveles adecuados de los factores lábiles como el V y VIII. Si es posterior, hay disminución de dichos factores.
Debido a que la congelación es un paso para su producción y en ausencia de agentes crio-protectores los leucocitos son disfuncionales siendo innecesarias la leucorreducción e irradiación.
Crioprecipitado Indicaciones
Es un concentrado de fibrinógeno, factor VIII:C, factor XIII y factor de von Willebrand.
No es elegible en hemofilias, ya que hay disponibilidad de concentrados del factor VIII recombinante o derivados del plasma con inactivación viral.
Para la enfermedad de von Willebrand hay concentrados de factor VIII:C y factor de von Willebrand.
Por su pequeño volumen no tiene que ser ABO compatible con el receptor. Sin embargo, cuando se administran grandes volúmenes de crioprecipitado ABO incompatible, pueden producir una prueba de antiglobulina directa positiva y riesgo de hemólisis a causa de la transferencia pasiva de anticuerpos ABO. Ver tabla 6 para sus indicaciones.
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