Recomendaciones de seguridad

Requisitos generales.

Las salas tienen que estar acreditadas según la normativa vigente, en función de los procedimientos que realicen.

Como norma general, la monitorización clínica no debe sustituir nunca a la monitorización «eléctrica», es decir, la información que nos llega a partir de la observación directa del paciente no debe ser sustituida por la que nos llega a través de los monitores.

Dado que la mayor fuente de morbilidad en procedimientos bajo sedación son la depresión respiratoria y la obstrucción de vía aérea secundaria a fármacos sedantes, existe acuerdo total en la necesidad de monitorizar la ventilación mediante observación de los movimientos del tórax o auscultación para poder detectar precozmente la apnea y minimizar los riesgos derivados de ellos. La detección de los movimientos del tórax por impedancia a través de los electrodos ECG puede resultar útil, aunque no asegura una ventilación efectiva.

La necesidad de capnografía en la monitorización de pacientes en ventilación espontánea es controvertida. Hay acuerdo en que la monitorización de capnografía debe ser obligatoria en los pacientes intubados (NAP4). Su uso en ventilación espontánea es recomendable durante la sedación moderada y profunda, especialmente cuando no se puede monitorizar visualmente los movimientos respiratorios. En España, algunos autores y administraciones incorporan como requisito indispensable dentro del equipamiento mínimo la capnografía para ventilación espontánea.

Los datos publicados sugieren que la oximetría detecta efectivamente la desaturación y la hipoxemia en pacientes bajo sedación y analgesia. Los expertos están de acuerdo en que la detección de la hipoxemia mediante pulsioximetría disminuye la probabilidad de acontecimientos adversos graves tales como paro cardiaco y muerte. La ASA afirma que la hipoxemia es detectada mejor con oximetría que con valoración clínica solo, aunque esta última no puede ser en ningún caso sustituible.

La monitorización hemodinámica en cualquier sedación, moderada o profunda reduce las probabilidades de riesgos derivados tanto de una excesiva sedación (amortiguación de la respuestas compensatorias ante hipovolemia, estrés…) como de la falta de la misma (hipertensión, taquicardia…).

En todos los niveles de sedación es necesaria la vigilancia clínica de ausencia de diaforesis (signo de inadecuada analgesia), una adecuada tolerancia al procedimiento y la probable aparición de signos clínicos de alergia.

La sedación de procedimientos fuera del área quirúrgica implica a diferentes profesionales en el cuidado del paciente de cuya coordinación y revisión de puntos clave se puede beneficiar igual que en el quirófano. Aunque no haya una evidencia similar a la alcanzada en el área quirúrgica en la utilización del listado de verificación (checklist), no hay razón para pensar que, en procedimientos bajo sedación, también sujetos a complejidad y posibles complicaciones, deje de ser importante la comprobación previa de los puntos críticos del procedimiento diagnóstico o terapéutico por parte de todos los miembros del equipo.

Recomendaciones de seguridad para sedaciones en procedimientos fuera del área quirúrgica

• Circunstancias que comprometen la seguridad en entornos fuera de quirófano.

La seguridad de realizar sedaciones para procedimientos fuera del área quirúrgica puede verse comprometida por múltiples factores, entre los que destacan: entorno de trabajo no cotidiano, técnicas complejas novedosas, uso de medicación potencialmente peligrosa y complicaciones potenciales.

• Evaluación previa a una sedación

Antes de iniciar la sedación, debe realizarse una evaluación del paciente que vaya especialmente encaminada a detectar potenciales dificultades y riesgos en la administración de la sedación.

• Consentimiento informado

Debe obtenerse un consentimiento específico para la sedación diferente del de la técnica diagnóstica o terapéutica.

• Ayuno antes de una sedación

En general, debe seguirse el mismo razonamiento que en el caso de la anestesia general.

• Medicación crónica y manejo preoperatorio

El responsable de realizar la sedación debe decidir qué medicación puede suspenderse, o por el contrario no debe dejar de ser administrada y plantear posibles alternativas farmacológicas si las hubiere.

• Monitorización/equipamiento

Cuando hablamos de monitorización, nos referimos al acto de realizar observaciones o mediciones bien repetidas o continuas del estado del paciente, esto es, de su función fisiológica medida en una serie de datos llamadas constantes vitales, pero además nos referimos también al acto de realizar observaciones de la función del equipo de soporte vital. Todo ello con el propósito de elaborar decisiones de manejo, incluidas intervenciones terapéuticas, y comprobar el éxito de dichas intervenciones.

• Ventilación pulmonar

Se debe monitorizar la ventilación mediante observación de los movimientos del tórax, auscultación o capnografía.

• Oxigenación

Se debe monitorizar la oxigenación mediante valoración clínica y pulsioximetría.

• Constantes hemodinámicas

Durante la sedación debe mantenerse la vigilancia clínica de la situación hemodinámica y/o monitorizarse la frecuencia cardíaca de manera continua y la presión arterial de manera intermitente.

• Registro escrito

Debe existir un registro escrito donde se evidencia la situación clínica del paciente, las medidas adoptadas y las complicaciones. Los ítems del mismo pueden variar en función del procedimiento y del grado de sedación. El diseño del registro se adaptará a las necesidades de la unidad. Es fundamental la normalización del registro en cada organización para que facilite el análisis de complicaciones.

• Listado de verificación del procedimiento

Se deberá realizar una verificación de los puntos críticos del procedimiento diagnóstico o terapéutico por parte de todos los miembros del equipo según una adaptación del Listado de Verificación Quirúrgica de la Organización Mundial de la Salud (OMS)

Requisitos propios de la técnica de sedación mínima o ansiólisis

• Medios humanos

Deberá existir personal sanitario responsable de la administración y monitorización del nivel de ansiólisis con cualificación y capacitación acreditada en la resucitación cardiopulmonar avanzada y en el manejo de los fármacos más usuales en la sedación. Este personal estará dedicado exclusivamente a la vigilancia del paciente y será independiente del personal encargado de la realización de la prueba.

• Medios materiales

Deberá estar disponible en la misma sala el material necesario para una reanimación básica de una depresión respiratoria, así como los fármacos necesarios para la sedación y sus antagonistas.

Se deberá disponer de una fuente de oxígeno adecuada para la duración y complejidad del procedimiento, una fuente de oxígeno de repuesto, aspirador de secreciones independiente del destinado al procedimiento, gafas nasales, mascarillas faciales tipo ventimask, bolsa-balón autoinflable tipo ambú con válvula de presión positiva, mascarillas faciales de distintos tamaños y cánulas orofaríngeas de tipo Guedel de distintos tamaños, cánulas intravenosas, sueros y sistemas de suero con las llaves de 3 pasos y alargaderas apropiadas, pulsioxímetro, manguito de presión arterial del tamaño adecuado y fonendoscopio.

Deberá estar accesible y fácilmente localizable un carro de atención a parada cardiorrespiratoria.

Requisitos propios de la técnica de sedación/analgesia moderada (sedación consciente)

• Medios humanos

Deberá existir un médico responsable de la administración y monitorización del nivel de sedación con cualificación y capacitación acreditada en la resucitación cardiopulmonar avanzada y en el manejo de los fármacos más usuales en la sedación. Este personal estará dedicado exclusivamente a la sedación del paciente y será independiente del personal encargado de la realización de la prueba.

• Medios materiales

Además de lo referido en el caso de la sedación mínima, la sala deberá contar con monitor o monitores que permitan registrar electrocardiografía, pulsioximetría, presión arterial no invasiva. Aparte, dada la continuidad de los estados de sedación, es recomendable la monitorización de capnografía.

Requisitos propios de la técnica de sedación profunda

• Medios humanos

Deberá existir un médico responsable de la administración y monitorización del nivel de sedación con cualificación y capacitación acreditada en la resucitación cardiopulmonar avanzada y en el manejo de los fármacos más usuales en la sedación. Este personal estará dedicado exclusivamente a la sedación del paciente y será independiente del personal encargado de la realización de la prueba.

Deberá existir personal sanitario encargado de asistir al médico dedicado a la sedación con cualificación y capacitación acreditada en la resucitación cardiopulmonar avanzada y en el manejo de los fármacos más usuales en la sedación.

• Medios materiales

Deberá estar disponible en la misma sala el material necesario para el manejo avanzado de la vía aérea y ventilación artificial, los fármacos necesarios para la sedación, sus antagonistas y una monitorización que permita el seguimiento y registro de constantes vitales y respiratorias.

Además de lo referido en sedación moderada, la sala contará con monitor de capnografía, tanto para respiración espontánea como invasiva; máquina de anestesia que permita la realización de una anestesia general con oxígeno central o portátil; fármacos para realizar una anestesia general y tratamiento de las alteraciones hemodinámicas y respiratorias; material de manejo avanzado de la vía aérea: laringoscopio con palas de diferentes tamaños, mascarillas laríngeas, tubos endotraqueales, fiador y pinzas de Magill. Adicionalmente, deberá estar accesible y fácilmente localizable un monitor y respirador de traslado y un carro de vía aérea difícil.

Requisitos propios de la técnica de anestesia general

• Medios humanos y materiales

Deberán ser los mismos que para la sedación profunda

Área de recuperación.

Todo paciente sometido a un procedimiento bajo sedación debe ser trasladado a un área de recuperación atendida por profesionales cualificados y capacitados donde se garantice el cuidado hasta la recuperación de sus reflejos protectores y se evidencie la ausencia de complicaciones, bien para ser trasladado a una sala de hospitalización o bien para ser dado de alta a su domicilio.

• Medios humanos

Debe estar disponible un médico cualificado y capacitado para supervisar todo el proceso de recuperación y resolver las posibles complicaciones hasta que se cumplan los criterios de alta.

El paciente deberá estar atendido de forma ininterrumpida por personal de enfermería cualificado y capacitado para resolver en primera instancia una depresión respiratoria hasta que cumpla los criterios de alta.

• Medios materiales

El área de recuperación debe estar adecuadamente equipada y organizada para monitorizar y administrar cuidados post procedimiento y de reanimación cardiopulmonar si fuese necesario.

• Criterios de alta tras sedación fuera de quirófano

El alta deberá ser firmada por el facultativo responsable o por el personal cualificado siempre que existan criterios establecidos por escrito para el alta.

• Procedimientos/Pacientes que requieren hospitalización

Se puede aplicar la escala de Aldrete como criterio para pasar de la sala de recuperación a la sala de hospitalización.

• Procedimientos/Pacientes ambulatorios

El alta deberá ser firmada por el facultativo responsable o por personal cualificado siempre que existan criterios establecidos por escrito para el alta.

Personal sanitario cualificado debe asegurar que el paciente abandone el ámbito hospitalario lo suficientemente recuperado, bajo el cuidado de un adulto responsable y con las indicaciones de cuidados post procedimiento por escrito.

Para dar una alta domiciliaria de manera segura y sin la presencia del facultativo es recomendable contar con un sistema de puntuación clínico sencillo y reproducible.

• Ingreso tras sedación fuera de quirófano

Las áreas que realicen procedimientos diagnósticos o terapéuticos bajo sedación deben tener acceso a cama hospitalaria para disponer de la misma en caso de complicaciones técnicas o de imposibilidad de garantizar el alta hospitalaria con total seguridad.

• Recomendaciones al alta hospitalaria

Siempre que el paciente sea sometido a un procedimiento diagnóstico o terapéutico bajo sedación debe recibir de forma verbal y por escrito las instrucciones a seguir tras el alta a domicilio.

• Indicadores de calidad y seguridad

Deben existir unos elementos obligados y otros opcionales. Entre los obligados se consideran dos grupos:

a) Indicadores de actividad

i. Tasa de sedaciones para procedimientos fuera y dentro de quirófano

ii. Tasa de sedaciones ligeras – moderadas fuera y dentro de quirófano

iii. Tasa de sedaciones profundas fuera y dentro de quirófano

iv. Tasa de sedaciones para procedimientos fuera y dentro de quirófano atendidos por anestesiólogos.

b) Indicadores de resultados

i. Tasa de casos cancelados por disconfort del paciente

ii. Tasa de casos de sedaciones profunda no prevista

iii. Tasa de sedaciones ligera – moderada que requiere soporte respiratorio

iv. Tasa de pacientes que presentan un evento adverso severo (CR, anafilaxia, etc.)

v. Tasa de pacientes con ingreso o reingreso no previsto.