Introducción

Introducción La sedación del paciente crítico ha pasado a ser un importante aspecto de su tratamiento, dada nuestra creciente capacidad de mantener pacientes durante largos periodos de tiempo bajo complejos sistemas de soporte vital que normalmente son incómodos, dolorosos y que pueden requerir la inmovilización del paciente.

Se debe descartar cualquier causa orgánica o que amenace la vida del paciente antes que proceder a tratar con fármacos sedantes. Por ejemplo, antes de sedar a un paciente para que no luche con el respirador, habría que descartar causas evitables de la misma, como un tapón de moco en el tubo endotraqueal que provoque la lucha del paciente por aumento de las resistencias, el desarrollo de neumotórax, la migración del tubo, etc.

Es necesario un tratamiento adecuado para conseguir el bienestar del paciente y su seguridad, así como su manejo óptimo. Las medidas no farmacológicas para aliviar la ansiedad son las primeras que se deben de usar; de todos modos, la terapéutica farmacológica se requiere en la mayoría de los pacientes que están bajo medidas de soporte vital como la ventilación mecánica, aunque en otras ocasiones, como en el caso de la desconexión de la ventilación mecánica, el explicar la situación al paciente es más adecuado que el intentar conseguir su sedación mediante el empleo de fármacos. El ambiente extraño de una UCI puede por sí mismo ser causa de ansiedad y temor en el paciente ingresado; el intentar reducir los ruidos y luces, la comunicación con el paciente, el mantener un horario de visitas flexible, etc., pueden ayudar al paciente a superar esa sensación; otras técnicas de sedación pueden incluir la música ambiental, técnicas de relajación, etc. La concentración en el tratamiento farmacológico puede tener consecuencias peligrosas, así como hacer demasiado énfasis en la asistencia psicológica; una de las artes de los cuidados intensivos es encontrar el equilibrio entre la asistencia psíquica, técnica y farmacológica.

Hasta hace relativamente pocos años, existía escasa información bibliográfica respecto a cómo cuantificar el grado de ansiedad, con qué tratarla y hasta qué nivel. Aunque en estos momentos disponemos de amplia información bibliográfica (encuestas multicéntricas sobre modalidades de uso y artículos de revisión), los estudios prospectivos, randomizados (y más complejos a doble ciego) son aún escasos, dada la población tan heterogénea sobre la que hay que realizarlos, lo que dificulta los mismos por trabas estadísticas y éticas.

La mayoría de los modelos farmacocinéticos están derivados de estudios hechos con una única administración intravenosa en bolo en pacientes jóvenes y sanos, frente a la realidad de los pacientes con un rango más amplio de edad, con patologías de base (renal o hepática, con un aclaramiento distinto de los fármacos y sus metabolitos), con alteraciones en el porcentaje de unión de los fármacos a proteínas plasmáticas (por tener un nivel menor) y normalmente con una cantidad de agua corporal total mayor, alterando ambas situaciones el volumen de distribución de los fármacos.

Dada la variabilidad de los niveles plasmáticos de los fármacos sedantes tras sedaciones prolongadas, la mejor forma de conseguir un nivel de sedación adecuada minimizando los riesgos de una sedación excesiva y sus efectos secundarios, es: iniciar la administración del fármaco con incrementos paulatinos, hasta que se alcanza el nivel de sedación deseado y reajustar después periódicamente, disminuyendo la velocidad de infusión hasta que el paciente comience a despertar y posteriormente volviéndola a incrementar hasta conseguir el nivel de sedación deseado; es aconsejable por ello, el uso de alguna escala de sedación para estandarizar los niveles de la misma en lo que se pretende mantener al paciente. El conseguir un nivel de sedación adecuado en los pacientes en UCI requiere no sólo elegir el fármaco apropiado para cada situación clínica, sino también, el tener unos objetivos terapéuticos finales claros.

La sedación se usa como técnica coadyuvante para facilitar otros tratamientos intentando mantener al paciente libre de ansiedad o dolor, por lo que, aún sin estar bien definidas las indicaciones y objetivos finales de la misma, lo que se pretende es mantener al paciente calmado, cooperativo, sin dolor y que no interfiera en el desarrollo de los cuidados en la UCI.