GESTIÓN  DE LA DONACIÓN Y SERVICIOS DE TRASPLANTES DE ÓRGANOS Y TEJIDOS

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1 MODULO

Generalidades del proceso de donación

Generalidades del Proceso de Donación ¿Qué es la donación de órganos y tejidos? La donación de órganos y tejidos es un acto voluntario y solidario que una persona realiza en vida o luego de fallecida con el objetivo de ayudar a alguien más a tener una segunda oportunidad o mejorar radicalmente su calidad de vida actual. Debido a que se trata de acto altruista que se realiza con el objetivo de ayudar, la donación de órganos o tejidos no es una actividad por la cual se pueda recibir o entregar remuneración de ningún tipo. De igual forma, no tiene ningún costo para la familia o la persona que decide ser donante en vida. ¿Qué es el trasplante de órganos? El trasplante de órganos es un procedimiento médico a través del cual un paciente recibe órganos, tejidos y demás componentes anatómicos de un donante vivo o cadavérico con el objetivo de recuperar funciones vitales en el organismo o mejorar su calidad de vida. Se trata de un proceso que ofrece excelentes resultados. ¿Quién puede ser donante? Puede ser donante de órganos toda persona que en vida decida que, a su muerte, sus órganos sirvan para salvar o mejorar la vida de otros. Sin embargo, debe saber que, pese a nuestro deseo de ser donante de órganos, no todos podremos serlo, ya que, para ello, será necesario que el fallecimiento acontezca una Unidad de Cuidados Intensivos de un hospital. Es en estas unidades dónde es posible realizar la preservación de los órganos y las pruebas necesarias para realizar una correcta valoración de cada potencial donante. Será el equipo médico quien, una vez realizadas todas las pruebas necesarias, dictamine si el fallecido puede ser donante y de qué órganos. ¿Qué órganos y tejidos se pueden donar? Es posible donar • Órganos: Corazón, pulmones, hígado, riñones, intestino y páncreas .

• Tejidos: Corneas, piel, huesos, médula ósea, vasos sanguíneos, válvulas cardiacas, cartílagos, tendones, esclera, sangre y membrana amniótica. ¿Se puede elegir qué órganos donar? Dada la escasez de órganos para trasplante, de cada donación, se intenta obtener el mayor aprovechamiento posible. Lo habitual es que la donación sea completa, no obstante, si usted desea no donar algún órgano y/o tejido, basta con haberlo expresado en vida a sus familiares. Ellos comunicarán su voluntad tras el fallecimiento. Donación de vivo. La donación de vivo es posible si se cumplen las condiciones y requisitos establecidos por la Ley. El donante ha de ser mayor de edad y gozar de buena salud física y mental. La Ley incluye los pasos a seguir por todos los implicados: profesionales médicos y personal judicial y donante y receptor; para garantizar los derechos de ambas partes, la libertad en las decisiones, voluntariedad, gratuidad y altruismo. Dado que cada caso tiene sus propias particularidades, las recomendaciones son consultar todas las dudas al equipo médico responsable del enfermo. Legislación al respecto. En Colombia, la donación y el trasplante de órganos y tejidos están regulados por la Ley 9 de 1979, la norma base de la donación en Colombia; la Ley 73 de 1988, que dicta todas las disposiciones en relación con la donación y el trasplante y el Decreto 2493 de 2004 que prohíben y penalizan la comercialización de cualquier tipo de componente anatómico .

Selección del donante y criterio de viabilidad de los órganos

Selección del Donante y Criterio de Viabilidad de los órganos Los criterios de donación se han ido flexibilizando a lo largo de los años; así en la actualidad los únicos criterios de exclusión absolutos son la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la enfermedad tumoral y las infecciones bacterianas o virales no controladas. Los criterios de viabilidad de los órganos son condiciones de orden clínico, bioquímico, morfológico y funcional que deben cumplir los donantes y sus órganos con el fin de orientar la decisión sobre que órganos de un donante se pueden utilizar. Estos criterios persiguen asegurar, en la medida de lo posible, que los órganos trasplantados funcionen tras el proceso de extracción, conservación, implantación y reperfusión sin transmitir ninguna enfermedad infecciosa o tumoral. En los últimos años, el aspecto, tanto macro como microscópico, se ha convertido en uno de los criterios fundamentales para la selección de órganos potencialmente viables. En el momento actual, no hay límite de edad para la donación hepática y renal y es el daño crónico del órgano la principal contraindicación para la misma. Para la aceptación del corazón, por el contrario, se sigue teniendo muy en cuenta datos como la edad del donante, así como las dosis de drogas vasoactivas que ha recibido y los antecedentes de parada cardiaca previa. Sin embargo, la realización de ecocardiogramas puede relativizar alguna de las condiciones anteriores. En el pulmón, la integridad anatómica, la capacidad de oxigenación y la ausencia de infección en la vía aérea son los criterios básicos para la viabilidad. Para el páncreas, carecer de antecedentes de diabetes y alcoholismo y una edad del donante inferior a 45 años son las únicas diferencias destacables sobre los criterios de aceptación del donante renal. No obstante, la utilización de cada órgano se debe decidir de forma individualizada después de un análisis profundo de todos los criterios de viabilidad, sopesando las ventajas y desventajas que puede suponer para el receptor el implante de un determinado órgano .

Técnicas de preservación de órganos

Técnicas de Preservación de órganos 

Tras la extracción en el donante cadáver, el órgano debe inevitablemente ser almacenado hasta su trasplante en el receptor adecuado. Donante y receptor suelen estar en diferentes hospitales, por lo que se necesita tiempo para poder transportar el órgano entre ambos hospitales. Esto implica que sean necesarios métodos efectivos, seguros y fiables para preservar el órgano ex vivo hasta que se pueda realizar el trasplante. Los tiempos de preservación aceptables dependen, en primer lugar, del propio órgano. Algunos, como el corazón o el pulmón, exigen tiempos de preservación fría muy cortos, y hay que implantarlos inmediatamente después de la extracción, mientras que otros, como el riñón, pueden almacenarse con seguridad durante 40- 50 h, aunque se prefiere tiempos más cortos.

 Preservación hipotérmica

 La hipotermia es la técnica de preferencia para la preservación de órganos. Sin embargo, la hipotermia por sí sola no es suficiente para una adecuada preservación, por lo que es necesario irrigar el órgano con soluciones especiales de preservación antes de su almacenamiento. Las técnicas de preservación hipotérmica más utilizadas en la actualidad son la conservación en frío y la preservación en máquina de perfusión hipotérmica. 

Preservación mediante conservación en frío (CF) 

El método más habitual de preservación, y también el menos costoso, es el de perfundir o lavar internamente el órgano con una solución de preservación fría inmediatamente después de la extracción en el propio quirófano. Posteriormente, se utiliza esa misma solución de preservación u otra similar para bañarlo y mantenerlo así almacenado en una nevera a 4 oC hasta el momento del implante. Por su extremada simpleza, la CF presenta una serie de ventajas, como su disponibilidad casi universal y su facilidad de transporte, por lo que es el método de preservación más utilizado.

Preservación en máquina de perfusión hipotérmica (MPH) 

La preocupación de los trasplantadores por mejorar la calidad de los órganos donados, así como la necesidad de recurrir a donantes con criterios expandidos dada la escasez de órganos y la imposibilidad de valorar la viabilidad de los órganos antes del trasplante, ha impulsado en los últimos años el desarrollo de métodos de preservación mejores que el simple almacenamiento en frío. La combinación de perfusión continua y almacenamiento hipotérmico utilizada por Belzer et al en 1967 supuso un nuevo paradigma en la preservación de órganos, ya que consiguió preservar con éxito riñones caninos durante 72 h. Según esta técnica, tras el lavado inicial que se realiza durante la perfusión en el quirófano, el órgano es introducido en un dispositivo que mantiene un flujo controlado de forma continua o pulsátil con solución de preservación fría (0-4 oC). Este flujo permite una completa perfusión del órgano, así como limpiar de micro trombos el torrente circulatorio y facilitar la eliminación de productos metabólicos finales. Sus efectos beneficiosos son una menor incidencia de retraso en la función inicial del injerto, la posibilidad de valorar en tiempo real su viabilidad y la posibilidad de proporcionar soporte metabólico (oxígeno y sustratos) o farmacológico durante la perfusión. La MPH de flujo continuo no ha demostrado ventajas con respecto a la de flujo pulsátil. En preservación renal, los estudios iniciales realizados con riñones de donantes en muerte encefálica no mostraron diferencias significativas en la función del injerto tras el trasplante utilizando MPH frente a CF. Sin embargo, estudios posteriores demostraron que la MPH conlleva una mejor función inicial y a largo plazo del riñón trasplantado que la CF en riñones de donantes en muerte encefálica, tanto con criterios estándar como con criterios expandidos. Según el Informe 2003 de la United Network for Organ Sharing (UNOS), la MPH conlleva un menor retraso en la recuperación de la función glomerular y una mejor función inmediata del injerto que la CF. 

Figura 1 Análisis de la United Network for Organ Sharing de 2003 que compara la preservación renal con y sin máquina entre donantes estándar y con criterios expandidos 

Figura 2 Riñones funcionantes y su supervivencia tras haberlos preservado o no con máquina y según provengan o no del grupo de donantes con criterios expandidos (UNOS, 2003). Los beneficios de la MPH son más claramente visibles en la preservación de los riñones de donantes a corazón parado, en los que hay un daño importante derivado de la isquemia caliente. Hay datos convincentes de que la MPH es mejor que la CF; los riñones preservados en máquina muestran mejor función inicial de injerto, disminución de las necesidades de hemodiálisis y mayor supervivencia del injerto a largo plazo que los almacenados en frío. Un metaanálisis de los estudios publicados entre 1971 y 2001 puso de manifiesto una disminución en el retraso de la función renal tras el trasplante (20%), un inicio en el descenso de la creatinina más precoz y una mejor supervivencia del injerto al año cuando se utiliza la MPH. A pesar de la evidencia de que las técnicas de preservación con máquina proporcionan una mayor calidad del injerto y mayores tiempos de preservación, la técnica estándar actual es la perfusión del órgano con una solución de preservación y su almacenamiento a 4 oC durante el mínimo tiempo necesario antes del trasplante. Un argumento válido a favor de esta práctica es que proporciona aceptables resultados con un método más simple y barato que la máquina de perfusión, que requiere un instrumental caro e incómodo, así como personal adicional para hacerlo funcionar. Una importante limitación de la preservación de órganos mediante la CF es la imposibilidad de valorar si el órgano funcionará adecuadamente tras el trasplante. En este sentido, la perfusión con máquina ofrece una serie de ventajas añadidas con respecto a la preservación mediante enfriamiento simple, como: a) reducir las resistencias vasculares inducidas por la isquemia y facilitar la eliminación de los restos de eritrocitos de la microcirculación, lo que permite una mejor reperfusión tras el implante, y b) la posibilidad de comprobar la viabilidad o la calidad del órgano antes de su implante, mediante la monitorización del flujo y la presión o la determinación de marcadores bioquímicos liberados por el riñón y presentes en líquido de preservación que se relacionan con la viabilidad renal (alfa-glutatión-Stransferasa, pi-glutatión-S-transferasa, alaninaminopeptidasa, etc.). El líquido más ampliamente utilizado en la MPH es el de Wisconsin modificado, ya que como impermeabilizante se utiliza el gluconato en lugar del ácido lactobiónico, que no es efectivo. Otras soluciones de más reciente aparición no aportan mejoras significativas en la preservación renal. La preservación con MPH se utiliza clínicamente casi de forma exclusiva para el riñón y en muy pocos centros. En Europa no está muy extendido su uso, pero en Estados Unidos se utiliza de forma mantenida en un 20% de los centros de trasplante renal. La muestra dos modelos actuales de MPH pulsátil utilizados para preservación renal.

Figura 3 Cantidad relativa de máquinas de perfusión renal y preservación mediante conservación en frío en Estados Unidos en el período 1988-2005 (datos procedentes de Organ Procurement and Transplantation Network, octubre de 2006).

Figura 4 Dos modelos diferentes de máquinas de perfusión continua y flujo pulsátil para preservación renal. A: modelo Waters RM3® Renal Preservation System de Waters Medical System®. B: modelo Life Port Kidney Transporter® de OrganRecovery Systems®. La experiencia en preservación hepática con MPH es muy escasa; se limita casi exclusivamente a trasplante hepático experimental donde se han conseguido preservaciones con éxito de 72 h. Recientemente se ha publicado un artículo con los resultados de su aplicación clínica que indican una mejora de la preservación hepática. 

Preservación normo térmica 

Recientemente, algunos grupos han mostrado su interés sobre los efectos beneficiosos de la perfusión continua normo térmica o subnormotérmica (25- 37 oC) en la preservación, sobre todo de órganos procedentes de donantes a corazón parado. Los potenciales beneficios de la nomotermia durante la perfusión son la disminución de las resistencias vasculares y el aumento de la liberación de oxígeno. 

Aspectos clínicos de la preservación de órganos 

Riñón 

Aunque hay un importante debate, hay dos métodos de preservación renal aplicables en el ámbito clínico: a) la conservación en frío, que sería efectiva para riñones recuperados de donantes óptimos, y b) la máquina de perfusión hipotérmica pulsátil que estaría indicada para la preservación de riñones que hayan sufrido daños por isquemia caliente o hipotensión. Las soluciones de preservación más utilizadas son Eurocollins, Wisconsin y Custodiol, que obtienen unos tiempos de preservación que oscilan en 18-36 h. 

Hígado

 La preservación hepática es más crítica que la renal ya que, al no disponerse de máquina sustitutiva del órgano, es obligado que las funciones del injerto retornen inmediatamente después del trasplante. En el ámbito clínico el método de preservación utilizado es la CF. La técnica de preservación y perfusión consiste en la irrigación vascular a través de la arteria hepática (unos 2.000 ml de solución) y por la vena porta de forma accesoria (unos 1.000 ml). Se admiten tiempos de preservación de 12 a 18 h, aunque se han comunicado casos con períodos de hasta 30 h. Sin embargo, parece claro que períodos mayores de 12 h conllevan una alta incidencia de complicaciones biliares. Tradicionalmente, la solución de preservación más utilizada ha sido la UW, aunque soluciones más recientes, como la Celsior y la HTK, están emergiendo con resultados prometedores, incluso con una mayor protección de las complicaciones biliares. Probablemente, en la actualidad, la HTK sea la solución de preservación más utilizada para el trasplante de órganos abdominales. Como hemos comentado, la utilización de la MPH es muy escasa, y se limita casi exclusivamente a trasplante hepático experimental. 

Páncreas 

El trasplante de páncreas como órgano puede ser total o segmentario; el procedimiento de preservación es el mismo que para el riñón, ya que en más del 90% de las ocasiones se realiza trasplante combinado, páncreas-riñón. La mayoría de los equipos prefieren la solución de Wisconsin como medio de preservación. La extracción se realiza junto con el hígado, que se irriga con solución de UW (250-500 ml) a través de la arteria mesentérica superior y la esplénica. El tiempo de preservación puede ser de 12-18 h, aunque se han comunicado períodos de hasta 30 h. Se preserva con almacenamiento hipotérmico simple. Diferentes estudios han mostrado que la HTK obtiene similares resultados que la UW, tanto en la función inicial del injerto como en el índice de complicaciones. 

Corazón 

La preservación cardíaca ha cambiado poco en los últimos años. La solución cristaloide hiperpotasémica (cardioplejía) se utiliza a 4 oC, y 4 h es el límite aceptado de isquemia fría, aunque investigaciones clínicas aisladas muestran que este tiempo puede extenderse a 8 h o más con el uso de las nuevas soluciones de preservación. Otras soluciones de preservación utilizadas con buenos resultados son la del Hospital de St Thomas, la UW y la Celsior. El método más común es el almacenamiento hipotérmico con la suplementación de cardioplejía a través de las arterias coronarias en el momento del paro, durante el almacenamiento e intermitentemente en el trasplante. 

Pulmón 

La preservación de la función pulmonar requiere unas condiciones muy precisas. El límite máximo de isquemia para los pulmones no ha sido definido aún, pero se ha tomado las 6 h como el período límite empírico. La técnica más utilizada es la perfusión simple del pulmón con una solución de preservación a través de la arteria pulmonar. Con respecto a cuál es la mejor solución aún no ha sido determinado. Aunque la solución de EC es la más utilizada, algunos trabajos muestran mejores resultados con la UW. Recientemente, la utilización de soluciones bajas en K (Celsior, Perfadex) ha demostrado resultados similares a la UW y superiores a EC. 

Intestino delgado

 El intestino se preserva usualmente con la solución UW, aunque la HTK y la Celsior han mostrado también buenos resultados. Dado que la mayoría de las extracciones de intestino delgado se llevan a cabo en donantes multiorgánicos, la técnica de preservación que se utiliza es la estándar intraaórtica. El tiempo de isquemia fría del intestino es aproximadamente de 12 h.

Aumentar la cultura de donación de órganos

Aumentar la cultura de donación de órganos 1.- La donación de órganos es un tema que debe ser abordado previamente con la familia por quien desea hacerlo. Esto quiere decir que, el momento de vulnerabilidad en que una persona y su familia se hallan con emociones encontradas debido a una muerte que se prevé muy próxima, no es buen tiempo para pensar en donar ya que la razón se obnubila y solo puede pensar en la recuperación o en el dolor de la ausencia del ser querido. La decisión, además de ser tomada de forma previa, debe compartirse con la familia ya que, al momento de fallecer, si hay posibilidad de donar órganos, será esta la que deba otorgar su consentimiento para proceder a la extracción de los mismos. De no contarse con la autorización familiar, no se puede proceder y, desafortunadamente, en no pocas ocasiones los órganos se pierden. Hablar, por ende, de este tema cuando ni la vida de uno ni la de los seres queridos están en juego es el mejor escenario para favorecer la donación.

2.- Hay que considerar que los trasplantes pueden ser realizados de pacientes vivos a otros pacientes vivos o bien de pacientes fallecidos a pacientes vivos. En el primer caso solo se pueden donar los órganos pares que no pongan en peligro la vida o funcionalidad del donante (riñones, por ejemplo). En el segundo caso, solo se puede proceder si se ha decretado el fallecimiento del paciente, bien sea por criterios de paro cardiorrespiratorio o por muerte. Jamás se deberá coaccionar a la familia para que dé su consentimiento antes de ser declarado fallecido el paciente, ya que se pudieran presentar conflictos de interés; sin embargo, se puede crear una conversación previa entre la misma familia, como dijimos anteriormente. 

3.- Muy importante es resaltar la idea de que todo trasplante deberá ser altruista y voluntario. Lo anterior deja fuera la posibilidad de comerciar con los órganos o de que el donante dé su consentimiento siendo coaccionado o manipulado por otra persona. El acto de donación es un acto completamente libre y que no debe desvirtuarse por necesidades urgentes o por condicionamientos económicos y/o profesionales. 

4.- Existen muchos tabúes que hacen desistir a las personas de donar sus órganos, entre ellos, que al momento de entregar el cadáver este quedará destazado como si hubiera sido sometido a un acto de carnicería eufórica. Esto no es cierto, ya que los órganos se extraen con incisiones limpias que después se suturan y ningún miembro del cuerpo se mutila en el proceso. Los rituales funerarios propios de cada familia pueden realizarse de la misma forma que si no se hubieran donado los órganos del finado. No hay razón para desistir imaginando posibles deformaciones del cuerpo a causa de la extracción de los órganos. 

5.- La trascendencia de una donación puede ser exponencial, es decir, la vida que se puede dar a partir de una persona fallecida que decide donar sus órganos podría favorecer hasta a diez personas, considerando viables todos sus órganos (pulmones, riñones, intestino, válvulas cardíacas, córneas, huesos, tejidos, etc.). 

6.- La posibilidad de que una muerte pueda traer vida para alguien más es, en sí misma, bella y loable. Mediante la donación de órganos no solo se salvan vidas, sino que se recuperan funciones que hacen posible que las personas se reinserten a su vida y a su familia, además de disfrutar de estándares muy altos de calidad de vida. La donación de sangre permite la extracción del plasma que está teniendo efectos positivos en la recuperación de pacientes infectados por COVID-19. 

Así, desde la simplicidad de una donación de sangre hasta la complejidad de una donación de un órgano, cuidarnos unos a otros es un deber que protege y alienta una cultura de la vida y de la solidaridad.

Marco legal

2 MODULO

Mantenimiento del potencial donante de órganos

Mantenimiento del potencial donante de órganos y tejidos 

Mantenimiento de la función cardio vascular 

Las variaciones cardiocirculatorias que se producen en la ME constituyen probablemente el aspecto más importante de la fisiopatología, porque de su conocimiento y control adecuados, depende en gran medida la viabilidad de los órganos que puedan ser trasplantados. Los objetivos para el mantenimiento de esta función tratan de conseguir los siguientes parámetros:

• Frecuencia cardíaca igual o mayor de 100 lat./min. 

• Presión arterial sistólica igual o superior a100 mm Hg que permita una correcta perfusión de todos los órganos lo cual a su vez favorecerá el adecuado funcionamiento del injerto. 

• Presión venosa central (PVC) entre 10-12 cmH2O y la presión capilar pulmonar (PCP) entre 8-14 mm Hg, estas cifras pueden verse disminuidas a causa de pérdidas de volumen o por aumento de la capacidad vascular. 

• Diuresis superior a 1 ml/kg/h lo cual refleja si el gasto cardíaco es adecuado, así como el flujo renal.

 Durante el proceso de enclavamiento tronco encefálico es frecuente la crisis hipertensiva secundaria a la liberación masiva de catecolaminas. Esta situación pue-de inducir a micro infartos vasculares con especial relevancia a nivel cardíaco. Por este motivo es importan-te el control de la presión arterial dentro de los valores recomendados con el uso de b-bloqueantes de acción corta. Otras complicaciones frecuentes y graves que se producen en el donante potencial durante la fase de enclavamiento son las bradiarritmias transitorias que acompañan a la respuesta hipertensiva. Estas bradiarritmias pueden acompañarse de hipotensión grave e incluso asistolia. En estos casos es de primera elección la administración de adrenalina. 

Tras la herniación encefálica la hipotensión arterial es la alteración hemodinámica más constante en los donantes. La ME produce hipotensión por: lesión del centro vasomotor, con la consiguiente vasodilatación progresiva y disminución de las resistencias periféricas, produciéndose un shock neurogénico; aumento de las pérdidas de agua secundaria a la aparición de diabetes insípida neurogénica (tratada en el apartado de alteraciones endocrino metabólicas) que conlleva a la consiguiente hipovolemia; hipotermia que provoca una disminución del gasto cardíaco; deterioro de la función cardíaca por múltiples causas. No deben olvidarse sin embargo otros factores que van a contribuir a la aparición de hipotensión como son las pérdidas hemáticas, el reemplazamiento inadecuado de líquidos y la presencia de contusión miocárdica en los donantes politraumatizados. La primera medida que debe tomarse para corregirla hipotensión arterial es realizar una reposición enérgica y adecuada de volumen. Si a pesar de haber corregido la hipovolemia (PVC de 10-12 cmH2O y/o PCP de8-14 mm Hg) el donante continúa hipotenso habrá que iniciar el tratamiento con inotrópicos; en este caso el fármaco de elección es la dopamina por su efecto beneficioso sobre el flujo renal. Cuando se utiliza la dopamina hay que evitar sobrepasar los 10mg/kg/min ya que podría afectar la vascularización de algunos de los órganos que van a ser trasplantados. Si fuese necesario la utilización de noradrenalina se utilizará en dosis de 2-10mg/kg/min asociándose dopamina a dosis dopaminérgicas para mejorar el flujo renal. Los cuidados de enfermería derivados de la fase hipertensiva van a ir encaminados a la administración correcta de b-bloqueantes de acción corta, comprobando que la presión arterial se encuentra dentro de los valores establecidos. 

En esta fase además la enfermera deberá controlar el electrocardiograma en busca de las arritmias anteriormente mencionadas (taquiarritmias supraventriculares y ventriculares, bradiarritmias transitorias) y tendrá el material preparado para que en caso de PCR pueda llevarse a cabo una rápida actuación. Hay que tener en cuenta además, que en el donante la etiología de las taquiarritmias puede ser multifactorial (hipotermia, alte-raciones metabólicas y electrolíticas, hipovolemia, alte-ración miocárdica debida a contusión, hipoxemia, etc.)por lo que previamente al tratamiento farmacológico de las mismas se analizarán y tratarán las causas que han podido desencadenarlas. 

Los cuidados de enfermería en la fase de hipotensión irán dirigidos a la administración de los líquidos indicados, teniendo en cuenta que la expansión de volumen plasmático hay que realizarla con un estricto control dela PVC o de la PCP ya que un exceso en la rapidez o en el volumen de los líquidos administrados puede ocasionar un edema agudo de pulmón con el consiguiente compromiso en la oxigenación del donante. Además de mediciones correctas de PVC, se tendrán en cuenta otros signos clínicos como sequedad de piel y mucosas, y signo de pliegue positivo. Del mismo modose controlará la diuresis horaria mediante sondaje vesical y se realizará balance hídrico cada 6 h notificando al médico las posibles situaciones de oliguria o poliuria comentadas. También se realizarán determinaciones analíticas en sangre (urea, electrólitos, hematocrito). Si fuera necesaria la administración de catecolaminas en perfusión la enfermera tomará las precauciones necesarias para asegurar su correcta administración: asegurará la perfusión continua, vigilando la permeabilidad de la vía y en el caso de utilizar perfusores de jeringa, colocando éstos en Y para evitar hipotensiones bruscas en los cambios de jeringa.

Mantenimiento de la función respiratoria 

La ME implica la destrucción del centro respiratorio bulbar con lo que la ventilación mecánica es necesaria en el donante para mantener una oxigenación y ventilación adecuadas. Se tendrá como objetivo el mantener los siguientes parámetros dentro de límites adecua-dos: pH entre 7,35 y 7,45, PaO2 ≥ 100 mm Hg, PaCO2 entre 35 y 45 mm Hg y SaO2 entre 95 y 100 %. La hipoxia se corregirá con aumento de la FIO2y tratamiento con presión positiva telespiratoria (PEEP), teniendo presente que esta última tiene repercusión negativa sobre el estado hemodinámico. Es aconsejable que la PEEP no supere los 5 cmH2O. Las actividades de la enfermera en este apartado irán encaminadas a asegurar la correcta oxigenación y ventilación del paciente, mediante el control de los parámetros del respirador y del buen funcionamiento del mismo, la monitorización continua de la SaO2mediantepulsioximetría y control gasométrico arterial según prescripción médica.

La enfermera será la responsable del mantenimiento de la permeabilidad aérea y deberá evitar acodamientos del tubo orotraqueal o de las tubuladuras del respirador. Del mismo modo ella será la encargada de la aspiración de secreciones traqueobronquiales con técnica estéril para evitar infecciones y con una frecuencia determinada por la cantidad y características de las mismas, como mínimo se aspirará cada 6 h. Se deberá colocar humidificador entre el tubo orotraqueal y las tubuladuras cambiándolo cada 24 h. Se deberá también controlar la presión del balón del neumotaponamiento del tubo orotraqueal mediante manómetro. La cabecera de la cama del donante se colocará en un ángulo de 30° para evitar broncoaspiraciones. 

Mantenimiento de la función de termorregulación

La homeostasia térmica depende de la activación del hipotálamo anterior que actúa como integrador común de la información aferente y eferente; en la ME, al desaparecer la función del centro termorregulador, se produce una hipotermia progresiva que, si no se controla, puede llegar a provocar graves complicaciones. Por lo tanto, la temperatura corporal del donante tiende a igualarse a la temperatura ambiental del medio en que se encuentra. Se ha referido una incidencia de hipotermia en donantes de órganos de hasta el 86 %. Las graves complicaciones que puede producir la hipotermia están relacionadas con el empeoramiento de la función cardíaca, renal y hepática (incluso coagulopatías en hipotermias graves). Por otro lado, puede provocar trastornos graves de la conducción cardíaca y asistolia. Por todo ello es prioritario restituir en el donante una temperatura central superior a 35 °C, ideal 37 °C. Los cuidados de enfermería en esta alteración pueden agruparse en preventivos y paliativos. Dentro de los cuidados preventivos se incluyen el mantenimiento de la temperatura ambiental entre22-24 °C, y control horario de la temperatura corporal utilizando la vía esofágica, timpánica o rectal, siempre con termómetros que registren temperaturas por debajo de 35 °C. Entre los cuidados paliativos se encuentran: administración de sueros calentados a 37 °C; colocación de mantas térmicas y mantas de aluminio para evitar la pérdida de calor (incluso cubriendo la cabeza del donante); calentamiento de los gases inspirados mediante regulación de la temperatura de los humidificadores y calentamiento externo mediante lámparas de calor a una distancia de 0,5-1 m del donante. 

Mantenimiento hidroelectrolítico y de la función endocrino metabólica 

La alteración endocrina más importante en la ME es la causada por el edema y necrosis pituitaria que produce una diabetes insípida neurogénica (DIN), por faltade secreción de hormona antidiurética (ADH). La frecuencia de aparición es del 74 % y ocasiona poliurias intensas.Las pérdidas urinarias son reemplazadas volumen a volumen. El tipo de fluido que debe utilizarse dependerá de los valores plasmáticos y de las pérdidas por orina. Cuando la diuresis horaria es superior a 200 ml/h y persisten alteraciones no corregibles con fluidoterapia debe plantearse el tratamiento convasopresina o desmopresina. El tratamiento con vasopresina, por su efecto presor causa una vasoconstricción importante con aumento de la presión arterial, con lo que en dosis elevadas, puede producir isquemias miocárdicas, esplácnicas o renales. La desmopresina, por el contrario, tiene la ventaja de no producir isquemia siendo el fármaco de elección en el tratamiento de la DIN de ori-gen central. Si no se corrigen las alteraciones de la diuresis, apa-rece una poliuria importante secundaria a la DIN provocando cambios en la volemia del donante y alteraciones electrolíticas, siendo las más frecuentes las relacionadas con el sodio y el potasio; aunque también puede presentarse hipocalcemia, hipomagnesemia e hipofosfatemia. 

Otra alteración frecuente en la ME es la aparición de hiperglucemia. Su origen suele ser multifactorial y entre sus causas se incluyen: perfusión de fármacos inotrópicos, administración de líquidos con glucosa o dextrosa, liberación de catecolaminas, tratamiento con corticoides en altas dosis e hipotermia. Las principales consecuencias de la hiperglucemia son la acidosis metabólica, la cetosis y la hiperosmolaridad del medio extracelular. Por otro lado, la hiperglucemia con glucosurias origina diuresis osmótica, lo que puede contribuirá incrementar la deshidratación y la hipovolemia. En estos casos es necesario corregir la hiperglucemia con insulina rápida en perfusión continua para mantenerlos valores de glucemia en torno a 150 mg/dl. En el mantenimiento hidroelectrolítico la enfermera deberá realizar ionogramas cada 4 h para determinar la pérdida de iones por orina y efectuar una reposición iónica adecuada con el fin de corregir precozmente las alteraciones electrolíticas y evitar la aparición de arritmias que pudieran provocar una inestabilidad cardiovascular. Las actividades de la enfermera en relación con la diabetes insípida neurogénica y la hiperglucemia se basarán en el control horario de la diuresis, notificando al médico si la diuresis asciende por encima de 200 ml/administración de la fluidoterapia y de la medicación antidiurética pautada. La enfermera, en el caso de administración de vasopresina además, deberá vigilar estrechamente los posibles cambios electrocardiográficos así como realizar los controles de glucemia que estén indicados. 

Mantenimiento de la coagulación 

Es bien conocido que en los pacientes politraumatizados y con traumatismo craneoencefálico, así como en otras lesiones neurológicas graves, a consecuencia de una suelta masiva de tromboplastina por el tejido lesionado, pueden producirse diversas alteraciones de la coagulación que incluyen desde alteraciones inespecíficas sin significación clínica hasta cuadros de coagulación intravascular diseminada (CID). Será función de enfermería la detección y notificación de sangrados característicos de la CID así como hemorragias por puntos externos de lesión, sangrados en sábana por lesiones cutáneas o sangrados fáciles en general. Por otro lado, la enfermera será la encargada de la administración de plasma, plaquetas o concentrados de hematíes según prescripción médica, verificando siempre que el grupo Rh y la identificación del producto coinciden con el del donante. 

Mantenimiento de la función renal 

En el donante multiorgánico es necesario mantener una diuresis horaria de 60-100 ml/h, pudiendo encontrarnos situaciones con aumento o disminución de estas cifras. La poliuria (diuresis mayor de 200 ml/h) puede perpetuar una situación de hipovolemia por lo que precisa de un diagnóstico y tratamiento precoces. Las dos causas de poliuria en la ME son la diuresis osmótica por la hiperglucemia y la DIN (ambas ya comentadas). Si el donante se encuentra oligúrico (50 ml/h) a pesar de mantener una presión arterial y venosa central adecuadas que garanticen la presión de perfusión renal y la volemia correctas, será necesario la administración de diuréticos. Los más utilizados son la furosemida y el manitol. Las actividades de la enfermera en el mantenimiento de la función renal consistirán en el control horario dela diuresis, previa inserción del sondaje vesical, notificando al médico las posibles situaciones de oliguria o poliuria comentadas. 

Cuidado de los ojos para el mantenimiento de las córneas 

No hay que olvidar que las córneas son un tejido que se extrae en la mayoría de los casos (salvo cirugía intraocular previa o enfermedades oculares extrínsecas) para trasplantar. Para su correcto mantenimiento los cuida-dos de enfermería son especialmente importantes. Dichos cuidados irán dirigidos a evitar que las córneas se sequen y lesionen, para ello se mantendrán los párpados del donante cerrados y se aplicarán colirios o soluciones lubricantes (lágrimas artificiales). 

Prevención de la infección 

Los pacientes en ME presentan múltiples factores predisponentes que pueden determinar la aparición de múltiples focos de infección y/o sepsis, lo cual repercutiría negativamente en la optimización del órgano u órganos que hay que trasplantar. Estos focos de infección son: 

• Ventilación mecánica prolongada, traumatismo torácico, riesgo de broncoaspiración. 

• Traumatismo en extremidades y abdomen. • Riesgo potencial de úlceras por presión. 

• Inserción de catéteres y sondas. 

Por todo ello algunos centros utilizan de forma sistemática antibioterapia profiláctica, sin embargo, no existen datos de su eficacia. La profilaxis de todos los factores de riesgo antes mencionados podría ser el método más eficaz para disminuir la incidencia de complicaciones infecciosas. 

La enfermera desempeña un papel muy importante en la prevención de la infección. Para ello, deberá realizar la higiene general diaria del donante poniendo énfasis en la higiene de los orificios naturales con sondas o tubos insertados; realización de cambios posturales moderados cada 2 h para prevenir las úlceras por presión y mantener la integridad de la piel. Así mismo, deberá realizar la cura aséptica de los puntos de inserción de los catéteres arteriales y venosos, así como la de otras heridas que pudiera presentar el donante. La enfermera deberá colocar la sonda nasogástrica conectada a bolsa, drenando por gravedad, para evitar la broncoaspiración. Así mismo, deberá mantener un sistema de drenaje urinario en circuito cerrado, evitando desconexiones y elevaciones de la bolsa colectora por encima del nivel de la vejiga. En definitiva, todas las manipulaciones realizadas al donante de órganos (cateterizaciones, aspiración de secreciones, etc.) y toma de muestras deberá realizarse con la técnica más aséptica posible, insistiendo en el lavado previo de manos y en el cumplimiento riguroso de todos los protocolos para la profilaxis de la infección en el paciente crítico.

Diagnostico de muerte encefálica

Diagnóstico de Muerte Encefálica 

Condiciones diagnósticas 

Coma de etiología conocida y de carácter irreversible. Debe haber evidencia clínica o por neuroimagen de lesión destructiva en el sistema nervioso central compatible con la situación de ME. 

Exploración clínica neurológica 

a) El diagnóstico de muerte encefálica exige siempre la realización de una exploración neurológica que debe ser sistemática, completa y extremadamente rigurosa. 

b) Inmediatamente antes de iniciar la exploración clínica neurológica hay que comprobar si el paciente presenta: 

- Estabilidad hemodinámica. - Oxigenación y ventilación adecuadas. 

- Temperatura corporal superior a 32 oC, y en niños de hasta 24 meses de edad superior a 35oC. Lo ideal es superior a 35 oC en todos los casos. 

- Ausencia de alteraciones metabólicas y endocrinas causantes del coma. 

- Ausencia de sustancias o fármacos depresores o bloqueantes del sistema nervioso central (SNC). 

c) Los hallazgos fundamentales en la exploración neurológica son los siguientes: 

- Coma arreactivo, sin ningún tipo de respuesta motora o vegetativa al estímulo doloroso producido en el territorio de los nervios craneales. 

- Ausencia de reflejos troncoencefálicos (fotomotor, corneal, nauseoso, tusígeno, oculocefálicos y oculovestibulares). 

- Ausencia de respuesta al test de atropina. Tras la administración intravenosa de 0,04 mg/kg de sulfato de atropina no debe existir un incremento superior al 10% de la frecuencia cardiaca inicial antes de aplicar el fármaco. 

- Apnea, demostrada mediante el "test de apnea" o de retirada de la ventilación mecánica, comprobando que no existen movimientos respiratorios torácicos ni abdominales cuando la PCO2 en sangre arterial se eleva a cifras mayores de 60 mmHg. 

d) La presencia de actividad motora de origen espinal, espontánea o inducida, no invalida el diagnóstico de ME. 

e) Condiciones que dificultan el diagnóstico clínico de ME. Algunas situaciones clínicas pueden dificultarlo o complicarlo al impedir que la exploración neurológica sea realizada de una forma completa o con la necesaria seguridad. Tales condiciones son:

- Pacientes con graves destrozos del macizo craneofacial o cualquier otra circunstancia que impida la exploración de los reflejos troncoencefálicos.

- Intolerancia al test de apnea. - Hipotermia (temperatura corporal inferior o igual a 32oC).

 - Intoxicación o tratamiento previo con sustancias o fármacos depresores del SNC. 

Periodo de observación 

El periodo de observación debe valorarse individualmente, teniendo en cuenta el tipo y la gravedad de la lesión causante, así como las pruebas instrumentales realizadas. Siempre que el diagnóstico sea exclusivamente clínico, se recomienda repetir la exploración neurológica según los siguientes periodos: 

a) A las seis horas en los casos de lesión destructiva conocida.

b) A las veinticuatro horas en los casos de encefalopatía anóxica. 

c) Si se sospecha o existe uso de fármacos o sustancias depresoras del SNC, el periodo de observación debe prolongarse, a criterio médico, según la vida media de los fármacos o sustancias presentes, y las condiciones clínicas y biológicas generales del paciente. Los periodos de observación reseñados pueden acortarse o incluso omitirse a criterio médico, de acuerdo con las pruebas instrumentales de soporte diagnóstico realizadas. 

Pruebas instrumentales de soporte diagnóstico 

a) No son obligatorias, excluyendo las siguientes situaciones: 

- Las condiciones que dificultan el diagnóstico clínico, a las que antes nos hemos referido. 

- Ausencia de lesión destructiva cerebral demostrable por evidencia clínica o por neuroimagen. 

- Cuando la lesión causal sea primariamente infratentorial, en cuyo caso la prueba instrumental a realizar debe demostrar la existencia de lesión irreversible de los hemisferios cerebrales (electroencefalograma o prueba de flujo sanguíneo cerebral).

 Sin embargo, con el fin de complementar el diagnóstico y acortar el periodo de observación, sería recomendable la realización de alguna prueba instrumental. b) El número y el tipo de tests diagnósticos instrumentales a utilizar debe valorarse de forma individual, atendiendo a las características particulares de cada caso y a las aportaciones diagnósticas de las técnicas empleadas. Las pruebas instrumentales diagnósticas son de dos tipos:

- Pruebas que evalúan la función neuronal: 

o Electroencefalografía.

 o Potenciales evocados.

 - Pruebas que evalúan el flujo sanguíneo cerebral: 

|o Arteriografía cerebral de los cuatro vasos. 

o Angiografía cerebral por sustracción digital (arterial o venosa), mediante tomografía computarizada multicorte, con o sin estudio de perfusión cerebral, mediante resonancia magnética. o Angiogammagrafía cerebral con radiofármacos capaces de atravesar la barrera hematoencefálica intacta. 

o Sonografía Doppler transcraneal. 

Para el diagnóstico de ME, y si así lo permiten los avances científicos y técnicos en la materia, se podrá utilizar cualquier otra prueba instrumental no incluida en la relación previa siempre que acredite absoluta garantía diagnóstica. 

Diagnóstico de muerte encefálica no complicado 

Ante un coma de causa conocida, y una vez excluida la existencia de situaciones que pudieran dificultar el diagnóstico clínico, un paciente que presente una exploración clínica de ME y una prueba instrumental de soporte diagnóstico concluyente puede ser diagnosticado de ME sin ser preciso esperar el periodo de observación. 

Diagnóstico de muerte encefálica en situaciones especiales 

En aquellas condiciones clínicas en las que existen circunstancias que dificultan o complican el diagnóstico clínico, cuando no haya lesión destructiva cerebral demostrable por evidencia clínica o por neuroimagen, y cuando exista una lesión causal que sea primariamente infratentorial, además de la exploración neurológica deberá realizarse, al menos, una prueba instrumental de soporte diagnóstico confirmatoria. 

Recién nacidos, lactantes y niños 

- El diagnóstico clínico en estos casos se basa en los mismos criterios que en los adultos, aunque con algunas peculiaridades. La exploración neurológica en neonatos y lactantes pequeños debe incluir los reflejos de succión y búsqueda. En neonatos, especialmente los pretérmino, la exploración clínica debe repetirse varias veces, ya que algunos reflejos del tronco pueden no haberse desarrollado o ser de incipiente aparición, lo que hace a estos reflejos muy vulnerables. A su vez, en los niños de hasta 24 meses de edad, la exploración clínica para el diagnóstico de ME se realizará previa comprobación de que se cumple la exigencia de temperatura corporal especificada. - Cuando se utilicen pruebas instrumentales de soporte diagnóstico en los niños se tendrán en cuenta las peculiaridades técnicas de los mismos. Por tanto, las pruebas deberán ajustarse a la edad, a las condiciones clínicas y a los estándares y las recomendaciones internacionales de las diferentes sociedades científicas. - El periodo de observación recomendado varía con la edad y con las pruebas instrumentales realizadas: - Neonatos pretérmino: aunque no existen guías internacionalmente aceptadas, se recomienda un periodo de observación de 48 horas. Este periodo de observación se podrá acortar a criterio médico, de acuerdo con las pruebas instrumentales de soporte diagnóstico realizadas, y podrá omitirse si se realiza una prueba diagnóstica que muestre, de forma inequívoca, ausencia de flujo sanguíneo cerebral. - Neonatos (desde la 37 semana de gestación hasta los 30 días de edad): 24 horas. Este periodo de observación podrá acortarse a criterio médico, de acuerdo con las pruebas instrumentales de soporte diagnóstico realizadas y podrá omitirse si se realiza una prueba diagnóstica que muestre, de forma inequívoca, ausencia de flujo sanguíneo cerebral. - Niños de más de 30 días y hasta 24 meses de edad: 12 horas. Este periodo de observación podrá acortarse a criterio médico, de acuerdo con las pruebas instrumentales de soporte diagnóstico realizadas, y podrá omitirse si se realiza una prueba diagnóstica que muestre, de forma inequívoca, ausencia de flujo sanguíneo cerebral.

Estrategias y herramientas de comunicación de malas noticias en el contexto hospitalario.

El modelo de toma de decisiones centrado en el paciente, descrito desde fines del siglo XX, provocó la divulgación de varios consensos de expertos para ayudar a los profesionales de la salud a transmitir malas noticias. Desde entonces, se incrementó la publicación bibliográfica en torno a comunicar malas noticias. No obstante, también se ha registrado una mínima capacitación en habilidades de comunicación en malas noticias en las escuelas de ciencias de la salud; se ha documentado que los profesionales en formación no reciben un entrenamiento formal para poder brindar malas noticias de forma adecuada. De hecho, la muerte —relacionada como una noticia de impacto negativo, y a pesar de que es un estado natural— es un tema prohibido en la sociedad y los profesionales en salud no reciben entrenamiento para lidiar con el fin de la vida. Esta habilidad es importante ya que, dado el contexto, casi todos los profesionales de la salud tendrán que dar malas noticias durante su ejercicio laboral. La comunicación subóptima tiene consecuencias clínicas. La incapacidad de entregar malas noticias de manera efectiva y veraz puede conducir a la confusión del paciente. La calidad de la información, así como su manera de emisión, puede generar erróneamente decisiones basadas en supuestos poco realistas de su enfermedad, al igual que desencadenar problemas de adaptación frente a la enfermedad, otros problemas físicos y psicológicos (como estrés o incluso a un aumento de la ansiedad y depresión) no solo por parte del paciente, sino también la aparición de síntomas afectivos para el profesional de la salud Dosanjh et. refieren que las principales barreras por parte de los médicos para dar malas noticias son: los juicios de valor negativos que pueden emerger del contexto, como es sentir ineficacia e impotencia para curar la enfermedad del paciente; al igual que el miedo a no estar preparados para manejar las reacciones del paciente, a ser percibidos por estos o sus familias como personas poco empáticas e incompetentes o a cometer errores o ser mal entendidos durante la atención. 

La evidencia sugiere que la carga afectiva de los profesionales no disminuye con los años de práctica o experiencia en la entrega de malas noticias. En relación con esto, se ha descrito una marcada afectación emocional, incluso casos de síndrome de desgaste profesional (burnout), que pueden generar una alta morbilidad psicológica en los profesionales de la salud. Los pacientes y sus familias desean información honesta y directa cuando se entregan malas noticias. Por tal motivo, cuando no existe un entendimiento con el equipo de atención médica, el resultado es la desconfianza, entre otros desenlaces negativos de la atención, que se correlacionan con mayores tasas de demandas por negligencia médica. Generalmente, la capacitación de los equipos de atención médica en la entrega de malas noticias depende de las experiencias de los mentores. Según los hallazgos del estudio de Oikonomidou et, todos los participantes basaban su experticia en comunicación de malas noticias en la experiencia personal, más que en procedimientos recomendados o estandarizados. Los médicos declararon que ni ellos, ni las organizaciones de atención médica para las que trabajaban, siguieron un proceso de comunicación constante sobre la entrega de malas noticias. De su introspección se evidenció gran falta de conocimiento y habilidades con respecto a las formas óptimas de dar malas noticias y la comunicación general con los pacientes. Dado lo anterior, la entrega de malas noticias exige estrategias específicas de entrenamiento, teniendo en cuenta que, además, la literatura describe que las habilidades en dicho terreno no mejoran con el simple paso del tiempo y la práctica clínica. Alrededor del mundo, el panorama en el entrenamiento y el dominio de la comunicación en malas noticias presentan un considerable vacío de habilidades en este tema. Según el estudio de Abbas et, el 40 % de los médicos que trabajan en entornos de cuidados paliativos en Pakistán no daba una mala noticia correctamente. Otro estudio realizado por Jameel et evidenció que el 85 % de los participantes no se sentía cómodo para dar las malas noticias, y para lo hallado por Sarwar et, el 65 % de los participantes estaba ansioso por recibir capacitación en este sentido. Así concluyeron que la mayoría de los residentes teníaan poca satisfacción con respecto a sus habilidades en comunicar malas noticias. 

La tarea de la entrega de malas noticias puede ser mejorada a través de entender el proceso que involucra el enfoque de protocolos de procedimiento, aplicando principios bien establecidos de comunicación y consejería. Para el estudio de Karam et, el 56,2 % calificó su competencia en comunicar malas noticias como buena y muy buena antes del taller; sin embargo, esta perspectiva aumentó a un 93,7 % después de la sesión educativa. Así mismo, para lo hallado por Eid et al., donde se realizó una sesión educativa diseñada para mejorar las habilidades de comunicación, el puntaje promedio de la clase en la lista de verificación de desempeño mejoró del 56,6 % antes de la intervención al 68,8 % después de la intervención (p < 0,005). Por tal razón, es claro que la educación de los profesionales de la salud en este ámbito mejora sus estrategias de comunicación en la entrega de malas noticias, haciendo imprescindible su entrenamiento en estas habilidades. La literatura describe la simulación como una herramienta del proceso de enseñanza-aprendizaje, ampliamente utilizada en la formación y el perfeccionamiento de habilidades de los profesionales del área de la salud. Cuando se utilizan escenarios o simulaciones para la entrega de malas noticias, los miembros del equipo médico informan una mayor apropiación y responsabilidad frente al paciente, y cuando existe un ejercicio de autoevaluación, los estudiantes que son conscientes de sus habilidades, son más estratégicos y tienen un mejor rendimiento que aquellos que no son conscientes de emitir un juicio crítico en la entrega de una mala noticia.

Con el fin de favorecer el proceso formativo, en 1960 se introdujo el término paciente simulado, una persona normal que simula ser un paciente real. Su uso en la educación en salud es globalmente aceptado como un medio valioso y efectivo para enseñar habilidades de comunicación, tanto para estudiantes como para profesionales de la salud. Su participación permite retroalimentación conductual, pues se fortalece el dominio sobre las habilidades y conocimientos clínicos esenciales antes de ingresar en un entorno clínico real. Sin embargo, oculta un verdadero problema en la formación integral de los profesionales de salud y genera que cada día se desvalorice la práctica profesional por errores en la comunicación. Los temas comunes de los protocolos diseñados para comunicar malas noticias incluyen establecer un entorno apropiado, determinar el conocimiento previo del paciente frente a su condición clínica y el deseo de obtener detalles, evitar tecnicismos y eufemismos, apoyar las emociones del paciente, permitir preguntas, determinar los próximos pasos e, incluso, hacer un seguimiento de su caso . Aunque existen diversos protocolos y modelos establecidos, el más usado y ampliamente descrito es el modelo SPIKES . En el estudio de Ferreira da Silveira et al. se evaluaron los aspectos del modelo SPIKES en 160 profesionales del área de la salud en un hospital de Belo Horizonte, a partir de los cuales se evidenció que los participantes tenían fortalezas como usar un lenguaje comprensible (85,95 %); no obstante, presentaron inconsistencias al dar detalles sobre el tema (33,88 %), empatía ante la situación (28,93 %) y resolución de dudas (51,24 %). Ninguno conocía algún instrumento o herramienta que pudiera ayudar a abordar las malas noticias y transmitirlas a los pacientes, y la mayoría de ellos había aprendido observando a otros especialistas (42,15 %). Al final, los profesionales analizados identificaron que agregar el tema a los cursos de pregrado era importante (45,45 %) o muy importante (42,15 %). Por otro lado, Flores et al. llevaron a cabo un taller bajo la modalidad de videos y debriefing (sesión de análisis y reflexión), sobre la importancia de la comunicación de malas noticias. De manera breve, explicaron el protocolo SPIKES a 135 personas, médicos profesionales y en formación. Se les realizó un cuestionario pretaller en el cual se destacó que 117 participantes (92,9 %) no utilizaba ninguna metodología específica y 99 (79,2 %) no habían recibido nunca formación en comunicación de malas noticias y 113 participantes (89,7 %) no conocía el protocolo SPIKES. Al realizar la encuesta de satisfacción tras la realización del taller, 112 participantes (85,5 %) contestaron que consideraban muy importante su entrenamiento. Todos los participantes encontraron útil el taller, y 95 de ellos (72,5 %) consideraron que era muy útil; por lo se concluyó cuán importante es el entrenamiento en comunicación de malas noticias bajo una metodología práctica e interactiva. 

En una revisión sistemática hecha por Camargo et al. se agruparon nueve estudios que trabajaron la enseñanza del protocolo SPIKES con “aprendizaje activo”, que incluye técnicas en las que los estudiantes priorizan la construcción de conocimiento por sí mismos, como juegos de rol, discusiones y casos. Un punto compartido entre diversas estrategias fue la presencia de una instancia de retroalimentación, que los estudiantes valoraron positivamente. A continuación, se realiza un ejercicio de reflexión sobre el abordaje en la entrega de una mala noticia, en el contexto del paciente simulado, bajo el protocolo SPIKES. 

Aprender a dar malas noticias desde la mirada del paciente simulado

En general, los pacientes simulados son personas entrenadas para dramatizar situaciones clínicas específicas, como las que el estudiante o profesional de la salud deberá enfrentar en su práctica diaria. Para este fin se han empleado actores profesionales o en formación, estudiantes de medicina e incluso personas del común sin experiencia formal en actuación. Los pacientes simulados se han usado principalmente en el entrenamiento de habilidades de comunicación para el personal de la salud, situación en que los profesionales deben establecer una relación humana y empática con un paciente o familiar mientras entregan información clínica, muchas veces, de gran relevancia para la vida de las personas. Para lograr que las simulaciones clínicas sean un ejercicio educativo efectivo que cumplan con su función de fortalecer en el aprendiz competencias esenciales, el paciente simulado debe cumplir con ciertos parámetros en su representación. En primer lugar, debe procurar ser preciso y realista, caracterizar a un paciente lo más parecido a uno real, teniendo en cuenta el contexto sociocultural al que se enfrentan los profesionales, la manera de expresarse, el entendimiento técnico de los procesos de salud-enfermedad que poseen las personas y el abanico de reacciones conductuales y emocionales de los pacientes ante la información recibida. En segundo lugar (y he aquí el motivo de utilizarse en ocasiones el término “paciente estandarizado”), la representación del paciente simulado debe ser consistente y repetible a lo largo del tiempo, de tal manera que distintos estudiantes expuestos al mismo escenario clínico simulado puedan cumplir de manera sistemática con los objetivos de aprendizaje propuestos. 

En este sentido, el actor o paciente simulado debe empaparse de las situaciones clínicas a las que se expone a diario el personal de salud, intentar de alguna manera ponerse en los zapatos de un paciente o familiar a quien le es entregada información importante sobre su salud o sobre situaciones patológicas que podrían redirigir el curso de su vida. Así mismo, deberá ser receptivo y estar abierto a la información y contacto humano que ofrece quien participa en la simulación, pues las palabras, los gestos y las actitudes del participante condicionarán y guiarán las respuestas del actor. Cada simulación, al fin y al cabo, aunque deba cumplir con ciertos estándares y ser replicable entre participantes, es un encuentro único e irrepetible entre actorpaciente simulado y participante-aprendiz. Tal vez, parte del éxito del encuentro esté en que el actor se permita reaccionar de manera particular ante cada una de las personas que participan en la simulación. 

En particular para el caso de la comunicación de malas noticias, se ha observado que el uso de protocolos estandarizados como el SPIKES genera mayor seguridad y confianza a la hora de que los profesionales de la salud entreguen este tipo de información. Una metodología ya empleada para el aprendizaje de dichos protocolos es el uso de escenarios simulados. Eid et al. , por ejemplo, utilizaron dicha estrategia e incluso involucraron a los pacientes simulados en la evaluación de los participantes, diseñando una “lista de chequeo para entregar malas noticias”, basada en el protocolo SPIKES que permitiese la evaluación estandarizada de los participantes. Siguiendo la idea de involucrar a los actores-pacientes simulados como fichas clave en el proceso de aprendizaje, y en miras a darles a las simulaciones replicabilidad y fiabilidad, podría entonces enseñárseles no solo a los participantes, sino también a los pacientes simulados en qué consisten específicamente dichos protocolos. Al aplicarlos, se espera que el aprendiz cumpla con ciertos pasos para la entrega de malas noticias una vez entra en contacto con el actor; no obstante, si el paciente simulado es consciente de dichos pasos y ha estudiado el protocolo, de manera tácita y manteniendo la verosimilitud de la representación, guiaría al participante dentro del cumplimiento del protocolo, a través de herramientas propias de su entrenamiento, como el uso de guiones semiestructurados y la disposición para la improvisación en cada encuentro. Se propone, entonces, que el actor conozca los pasos que (según el protocolo SPIKES) debiera seguir cada participante en el momento de comunicar una mala noticia, y teniendo una especie de guión semiestructurado, reaccione de determinada manera según quién participa en la simulación vaya o no cumpliendo los pasos. 

Así, puesto en el papel de quien recibe una mala noticia (por ejemplo, la muerte de un familiar), el actor permitiría una conversación más fluida y atenta con el participante siempre que este vaya cumpliendo los pasos propuestos por el SPIKES; mientras que lo interrumpiría, se molestaría o exigiría modificaciones en la comunicación si observa que el participante pasa por alto o se aleja demasiado de alguno de los elementos del protocolo.

Surge, sin embargo, la cuestión de si el hecho de ceñirse tan estrictamente a uno de muchos protocolos disponibles para comunicar malas noticias, además de estandarizar respuestas “positivas y negativas” ante la conducta del participante, iría en detrimento de la verosimilitud de la representación del escenario clínico. Es claro, por una parte, que aun cuando existan metodologías estandarizadas como el protocolo SPIKES, con el tiempo cada persona desarrollará su manera particular de comunicar malas noticias y el hecho de que no se ciña a un protocolo determinado no le restará validez o efectividad. Por otra, el actor se enfrentaría al reto de guiar muy sutilmente al participante en el cumplimiento de los pasos para la comunicación de malas noticias, sin que este último se diera cuenta de que está siendo guiado. Llevando la reflexión a un absurdo, es claro que en la práctica real ningún paciente o familiar le recordaría al médico que está omitiendo uno de los pasos del protocolo SPIKES para la entrega de malas noticias. En el escenario simulado, el actor deberá encontrar maneras muy sutiles (verbales o no verbales) de hacer caer en cuenta al participante que debe ajustar algún elemento en su comunicación o que omitió algún paso clave definido por el protocolo. Ello le permitirá, así mismo, modificar su comunicación o reorientar su discurso durante la misma simulación. El uso entonces de un guión semiestructurado —como el que se propone a continuación— no implica caer en una representación repetitiva y poco realista del escenario clínico; más bien, se trata de una herramienta (que por definición debería ser flexible) que le permita al actor relacionarse con el modelo de comunicación de malas noticias, reaccionar según se cumplan o no los objetivos establecidos y generar así correspondencia con el participante en un escenario similar al real, donde al final se puede retroalimentar sobre lo ocurrido (tabla 1). 

Tabla 1.

 Ejemplo de guion semiestructurado para paciente simulado, bajo el protocolo SPIKES 

Nota

 Se propone un ejemplo en el que el paciente simulado es una persona a quien se le debe entregar la mala noticia de que su familiar falleció o se encuentra gravemente enfermo. Según el estudiante cumpla con los pasos propuestos por el protocolo SPIKES, el actor reaccionará de manera positiva y permitirá que se siga desarrollando el encuentro (segunda columna). Por el contrario, si el participante omite o va en contra de algunos de los pasos, el actor reaccionará a modo que se corrijan las falencias antes de continuar (tercera columna). 

Conclusiones

 La principal función del personal de salud es acompañar al paciente y a su familia hasta el final de su ciclo vital, encaminando sus acciones en actividades de bienestar y advirtiendo los futuros riesgos por conductas no saludables. Por tal razón, no es justificable que solo se enmarquen las acciones profesionales en salud hasta un punto de formulación. 

En algún momento de su vida, cada profesional se tendrá que ver abocado a brindar una mala noticia, y si bien esto ha sido un proceso de error-aprendizaje, por estar inmersos en la atención hospitalaria o por el desconocimiento del alcance de un “valde de agua fría”, el paciente como tal no solo vive su enfermedad, sino el proceso de enfrentarse a ella y asumir las repercusiones que tiene en su vida La estrategia de la enseñanza del protocolo SPIKES bajo la mirada del paciente simulado es fácilmente replicable y útil. Su uso favorece el aprendizaje de la comunicación de malas noticias en un ambiente seguro, donde el participante se enfrenta a un escenario similar al real y tiene la posibilidad de recibir una retroalimentación del ejercicio, para que reflexione así sobre su conducta y optimice de tal forma el entrenamiento en este tipo de habilidades. Grandes cambios esperan a las nuevas generaciones de profesionales de salud; pero están en ellas, en los procesos educativos en salud, corregir su marcha y enfocar la atención no solo en tratar una patología, sino en el valorar a un ser humano con sus circunstancias particulares que van hasta sus últimos días Se requiere promulgar y proponer, por tanto, constructos académicos dinámicos y multidimensionales, con estrategias que vayan más allá de la enseñanza de conocimientos en un aula de clases, que se enfoquen en el entendimiento del dolor humano y su abordaje, no solo desde la visión de la no maleficencia, sino del alcance real de estar en un momento de hecatombe al entregar una mala noticia.

Autorización y trasplante de órganos luego de muerte encefálica

Autorización judicial 

Tras el diagnóstico de ME, si el fallecimiento fuera por un proceso judicial, como puede ser TCE, signos de violencia, autolisis u otra etiología no certificable por causa médica, sería imprescindible contactar con Juzgado de Guardia, e informar del fallecimiento de la persona, y la necesidad de autorización judicial para la donación-extracción de órganos, con la mayor premura para continuar con la "carrera contrarreloj" que supone el proceso de donación y trasplante. Generalmente, con la exploración clínica del donante a pie de cama y con la transmisión de información clínica al forense, el juez tiene suficiente información para autorizar la donación y el trasplante de órganos. Posteriormente al trasplante siempre se notificará por escrito a su señoría el resultado de la donación y el trasplante de esos órganos.

Permiso de donación familiar 

Tan pronto como tengamos el diagnóstico de ME y la autorización judicial en el caso esta última de que sea precisa, pasaremos a la entrevista familiar, en la que se informará del fallecimiento por el médico que trataba al paciente. Tras esta información, la viabilidad de la donación, si no existen contraindicaciones médicas, dependerá de la entrevista que realizaremos a la familia. En el caso de la solicitud de la donación, lo fundamental es una relación de ayuda con la familia que está sufriendo el dolor de la pérdida. Varios factores influyen en esta entrevista, como es el trato recibido por la familia durante todo el proceso, preconceptos socioculturales, la manera de aceptación de la relación de ayuda, ansiedad, falta de experiencia del profesional que hace entrevista... La labor del coordinador no acaba aquí con la familia, sino que deberá atender y ayudar a los familiares en todas sus necesidades, hasta la entrega del cadáver con un inapreciable aspecto externo de la extracción de órganos. 

Factores logísticos y de organización de la donación-trasplante 

Tras el diagnóstico de ME y las necesarias autorizaciones, serán obligatorias la selección y la evaluación de los órganos y tejidos del donante, para confirmar aquellos que son aptos para el trasplante, así como simultáneamente la preparación de toda la logística intrahospitalaria y extrahospitalaria para proceder a la extracción de órganos, contactando con la oficina de la ONT con el fin de realizar una asignación correcta de los distintos órganos a trasplantar a un receptor, de acuerdo con los criterios previamente establecidos y acordados entre equipos y administraciones autonómicas. Desde la ONT se ofertan los órganos a equipos trasplantadores, que en alguna ocasión están a bastante distancia del hospital donde se produce la donación, con lo cual el proceso aumenta en tiempo y en número de personas que intervienen. No solamente colaboran personal sanitario y judicial, sino que a veces se requiere la implicación profesional de aeropuertos, autoridades... El coordinador de trasplantes será el encargado de dirigir, velar y facilitar la tarea de todos los implicados en esta cadena, así como de adoptar las decisiones necesarias para que todo funcione a la perfección. 

Extracción y trasplante El proceso de donación y trasplante comienza en la sociedad con un donante que, tras la ME, facilita la donación y el trasplante de sus órganos o tejidos sanos a otro miembro de la sociedad, que es el receptor, con unos órganos o tejidos dañados por una enfermedad que no se puede solucionar con otro tratamiento convencional que no sea el trasplante. La figura del coordinador de trasplantes sigue siendo pieza clave en el quirófano para organizar la extracción y el implante del órgano extraído. Hoy en día, los progresos en técnicas quirúrgicas, legislación favorable, preservación de órganos, nuevas pautas de inmunosupresión y cuidados postoperatorios realizados en las unidades de cuidados intensivos han posibilitado que el trasplante de órganos deje de ser un procedimiento experimental para ser una alternativa terapéutica en enfermos terminales. Los avances científicos, el desarrollo de bancos de tejidos, así como una legislación clara y específica para la donación y el trasplante, han conseguido que los trasplantes de células y tejidos sean una práctica habitual en las terapias de hoy en día.

PRUEBA FINAL